REEMBOLSO
O beneficiário poderá utilizar do sistema de reembolso nas seguintes situações:
– ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
Nessa situação o beneficiário poderá realizar consultas, exames, procedimentos e até internamento com qualquer estabelecimento de saúde ou profissionais de saúde de sua escolha, desde que os procedimentos realizados tenham cobertura previsto no Rol de Procedimentos instituído pela ANS – Agência Nacional de Saúde dentre a segmentação contratada e tenham sido cumpridas as carências previstas no contrato,.
O beneficiário deverá solicitar o reembolso para a operadora, a qual reembolsará pelas tabelas praticadas pela mesma. Salientamos que nesses casos os valores a serem reembolsados são parciais, conforme os limites estabelecidos contratualmente e de acordo com o § 1º do artigo 9.º da Resolução Normativa n.º 259.
Para os contratos que preveem co-participação, as mesmas serão descontadas do valor a ser reembolsado.
– CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Quando não for possível nos casos de urgência e emergência o atendimento na rede própria, credenciada ou referenciada da operadora ou pelo sistema ABRAMGE, caso o beneficiário efetue o pagamento das despesas em caráter particular, o mesmo será reembolsado pelos valores praticados pela operadora, os quais serão parciais, conforme os limites estabelecidos contratualmente e de acordo com o § 1.º do artigo 9.º da Resolução Normativa n.º 259.
Para os contratos que preveem co-participação, as mesmas serão descontadas do valor a ser reembolsado.
– DAS TABELAS PRATICADAS
Para fins de tabelas praticadas pela operadora, a mesma encontra-se registrada no Cartório de Registro de Título e Documentos de Foz do Iguaçu, e está disponível na operadora para consulta.
A tabela praticada para honorários médicos é a CBHPM – CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS – 2010 – 6.ª EDIÇÃO e VALORES DE PORTE E UCO , com acréscimo de 63,88% e com deflator de 30% na UCO, sendo que a consulta médica é R$102,72.
Os valores de materiais e medicamentos serão os praticados pelo hospital próprio – Hospital Ministro Costa Cavalcanti. Consulte os valores na sede da operadora.
A TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS é a praticada pelo hospital próprio – Hospital Ministro Costa Cavalcanti.
Nos casos de planos participativos será descontada a participação prevista em contrato, respeitando os valores máximos.
O reembolso das despesas médicas, não será inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada, conforme previsto no inciso IX, artigo 2.º, da Resolução Consu n.º 08/98, acrescentado pelo inciso V, artigo 1.º da Resolução Consu n.º 15/1998).
- Tabela válida a partir de 01/06/2021.
– DA DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA
– Via original do documento comprobatório das despesas de profissionais médicos ou multidisciplinares e/ou da instituição não credenciada pela ITAMED. (Notas Fiscais com a descrição dos procedimentos realizados); Não serão aceitos recibos simples.
– Conta analítica médico-hospitalar;
– Pedido médico;
– Relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado;
– Declaração do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento realizado;
– Declaração do médico assistente especificando a razão das urgência e/ou emergência.
– DO PRAZO
O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano da data da realização do atendimento para apresentar a documentação acima para solicitação do referido reembolso e após esse período considerar-se-á prescrito.
A operadora terá o prazo de até 30 (trinta) dias contados da data da solicitação do reembolso juntamente com a documentação completa para efetuar o pagamento dos mesmos.